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医療面接（病歴聴取）PОS・経過記録
- 2020/09/04
④経過記録
初診時に立てた計画に沿って診療を開始した後、日々の経過について記録します。
経過記録は、通常叙述的に記録します。叙述的記録では、お客さまの愁訴、身体診察所見、、検査所見を記載し、かつそれらに対する考察と以降の計画を記載します。これらはPОAPと呼ばれます。
イ．S：subjective data（お客さまの訴え）
お客さまが訴える愁訴を記載します。なるべくお客さまの言葉で書きます。
ロ．O：objective data（身体所見、検査所見）
身体診察並びに検査で得られた客観的な情報を記載します。
ハ．asssessment（評価、考察）
それぞれの問題点に対して、得られた情報について、十分に分析をして考察します。
現時点で何が起こっているのか、何故そうしたことが起きたのか、病態を解析して仮説を立てます。
二．P：plan（計画）
assessmentで立てた仮説が正しいことを立証するための計画を立案し、記載します。
それに基づいて以降の診療が進められます。
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