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なぜ心理社会的要因によって腰痛が難治・慢性化するのでしょうか?

2020/07/23

<心理的ストレスによって、脳を主とする中枢神経の機能に異常が生じ、痛みを抑制するシステムが働きづらくなったり、抑うつや身体化徴候が強まったりする可能性があると考えています>

心理社会的要因の強い重症の慢性腰痛の患者(長期休職者)さんの脳をFDG-PETという脳代謝(機能)を見る検査を行った研究では、健常な人たちの脳代謝と比較したところ、偏桃体や海馬付近、及び小脳の代謝が亢進していました。一方、前頭前皮質では脳代謝低下が確認され、いわば脳機能低下が見られました。そして、認知行動療法を中心としたストレスを軽減するための治療を運動療法も加味して実施し、腰痛及び抑うつ、その他の身体化徴候が良くなった後に撮影しましたがぞうでは、治療前の画像と比較し、脳代謝にも明らかな変化を認めました。この変化を「脳機能が改善した」と言い切るには、さらなる検証を必要とし注意が必要ですが、少なくとも心理社会的要因を抱えて腰痛を理由に休職している患者群の一部は、脳の機能障害があることを示唆しうる所見ではと考えています。本知見は中間解析結果ですが、最終的な分析を行っています。

機能的脳画像法に関わる研究は、急速に進んでいますが、脳の機能は奥深くかつ複雑であり、その果たす役割を理路整然と解釈することは容易ではありません。そのため、断定的なことをいうことは、現時点ではできませんが、上記知見の解釈として、次のようなメカニズムがありうるのではないかと考察しています。

私達が「快楽」を感じている時、中枢の腹側被蓋野と呼ばれる部分から大脳基底核の線条体という部分などへ、ドーパミン(※1)という神経伝達物質が分泌され、さらに内因性のオピオイド(※2)も分泌されます。この機序は痛みを感じた時も作動し、痛みを感じてドーパミンとオピオイドが分泌されますと、「下行性痛覚抑制系」(※3)という痛みを抑えるのに重要な神経経路を介して脊髄のレベルで痛みが押えられると考えられます。一方、情動や記憶に関わりの深い部分に、辺縁系の海馬・海馬傍回と偏桃体などがあります。不安や恐怖といったストレスフルでネガティブな管状が生じている状態が続きますと、海馬の活動が高まるとされています。また、心的外傷後ストレス障害の人は、健康人とひかくして、痛み刺激で偏桃体と海馬傍回の活動が高まるとする報告があるなど、偏桃体も海馬の活動と連動して働いていると想定されています。このように、ネガティブな情動により海馬、偏桃体の活動が高まりますと、前述しましたドーパミン及びオピオイドの分泌がされにくくなると考えられます。「下行性痛覚抑制系」も正常に働きづらくなり、脊髄の後角という部位での侵害情報が抑制されなくなるなど、さらに痛みが強まり痛覚過敏の状態(中枢性感作された状態)に陥りやすくもなり得ます。加えて前述しましたドーパミンの分泌低下は、脳の広範囲に存在していますセロトニンスポーターに影響し(※4 セロトニンの分泌いかももたらし)、最高次の精神活動を担っている前項前皮質の機能低下もさらに強まると思われます。そうなれば、当然抑うつ的になるでしょう。また、自律神経系のバランスが崩れ、身体化徴候も現れやすくなる可能性もあります。

 

※1 ドーパミン:中枢神経に存在します神経伝達物質で、アドレナリンやノルアドレナリンの前駆体でもあります。運動調節、ホルモン調節、快の感情や意欲、学習などに関わります。

※2 オピオイド:オピオイド受容体に親和性を示す化合物の総称です。がんの鎮痛薬であるオピオイドは外因性のオピオイドです。生体内から分泌される内因性のオピオイドもあり、これが受容体とくっつくことにより、痛みが軽減されます。

※3 下行性痛覚抑制系:痛みを和らげる中枢神経の仕組みの1つです。脳幹から脊髄に向かって下行する神経細胞がノルアドレナリンやセロトニンを介して、痛みの伝達を遮断し、痛みを和らげます。オピオイドの他精神的興奮や精神的集中、恐怖等を感じると作動します。

※4 セロトニン:神経伝達物質でノルアドレナリンやドーパミンの暴走を抑え、心のバランスを整える作用があります。セロトニンの不足により、精神のバランスが崩れて、暴力的になったり、うつ病を発症することが指摘されています。

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